FORMULÁRIO DE PEDIDO DE VISTO

ROTARY INTERNATIONAL
PROGRAMA DE INTERCÂMBIO DE JOVENS
FORMULÁRIO DE PEDIDO DE VISTO – FRN 49/00 – CNIg
(Elaborado de acordo com a Resolução Normativa Nr 49, de 19-12-2000)

DATILOGRAFE OU USE LETRA DE FORMA (TYPE OR PRINT ONLY)

I – IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE (IDENTIFICATION OF THE APPLICANT)

___________________________________	_________________________________
Nome/Name (First, Middle and Family)	Data de Nascimento/Date of Birth (day/mo/yr)
___________________________________	_________________________________
Nome do Pai/Father’s Name	Nome da Mãe/Mother’s Name)

_________	______________	_______________________	_____________________
Sexo/Sex (M/F)	País/Country	Distrito Patrocinador/Sponsor District	Distrito Anfitrião/Host District

II – COMPROMISSO DOS PAIS

Nós, os pais do(a) estudante acima mencionado(a), nos responsabilizamos com o seguinte: 1) Adquirir uma passagem de ida e volta para o Brasil. 2) Adquirir uma apólice de seguro-saúde e contra acidentes. 3) Adquirir todo o vestuário necessário, inclusive uniformes escolares, se necessário. 4) Arcar com quaisquer custos adicionais, se necessário.

II – PARENT’S GUARANTEE

We, the parents of the above named student, agree to the following: 1) Purchase round trip air travel to Brazil. 2) Pay costs for health and accident insurance. 3) Pay for clothing for the applicant’s welfare and any uniforms required. 4) Pay additional costs as circumstances arise.

__________________________	___________________________	_______________
Assinatura do Pai/Father’s signature	Assinatura da Mãe/Mother’s signature	Data/Date (day/mo/yr)

III – COMPROMISSO DO ROTARY INTERNATIONAL

O órgão do Rotary International abaixo mencionado compromete-se a providenciar moradia e refeições em lares aprovados, a dar uma mesada de US$_________ e a proporcionar orientação e supervisão necessárias para assegurar o bem estar do(a) estudante acima identificado(a).

_____________________________________________________	___________________________________
Órgão do Rotary Anfitrião	CNPJ

__________________________	________________________	______________
Nome do Presidente do Órgão	Assinaturado Presidente do Órgão	Data

IV – PRIMEIRA FAMÍLIA ANFITRIÃ (FIRST HOST FAMILY)
________________________________	____________________	_________________
Nome/Name: ( ) Pai/Father ou ( ) Mãe/Mother	CPF	Indentidade

________________________________________	____________________________
Endereço/Address	Cidade-UF/City-State
_____________________________________________________________________________________________ Código Postal/Postal Code – País/Country – Telefone Residencial/Home Telephone - E-mail ou Fax

V – CONSELHEIRO DO CLUBE ANFITRIÃO (HOST CLUB COUNSELOR)
_____________________________________ Nome/Name	_____________ Sexo/Sex ( M/F )	________________________________ Telefone Residencial/Home Telephone

VI – ANEXOS

1. Cópia da Ata de Fundação e do CNPJ do Órgão do Rotary 2. Declaração do Colégio sobre Reserva de Vaga com o CNPJ do Colégio.